Ficha de
Anamnese
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Preencha a ficha de anamnese abaixo com os seus dados para iniciarmos a sua avaliação.
Dados pessoais
Nome completo
Data de nascimento
Profissão
Local de trabalho
E-mail
Celular/WhatsApp
Estado civil
Selecione...
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Objetivo principal com a consultoria
Anamnese clínica
Tem alguma doença? Se sim, qual(ais)?
Toma algum medicamente controlado? Se sim, qual(ais)?
Teve perda ou ganho de peso recentemente? Se sim, quantos quilos?
Intolerância ou alergia alimentar?
Observações
Quantidade de água que bebe por dia
Por favor, selecione...
Menos de 1 litro
1 litro
2 litros
3 litros
4 litros
5 litros
Mais de 5 litros
Hábitos gerais
Hábito intestinal?
Selecione...
Sim
Não
Hábito urinário?
Selecione...
Sim
Não
Fumante?
Selecione...
Sim
Não
Etilista?
Selecione...
Sim
Não
Atividade física
Peso atual
kg
Altura
m
Histório de doenças e comorbidades
Histório de cirurgias
Histório de lesões
Lesões atuais
Objetivo da atividade física
Objetivo corporal
Experiência com atividade física
Por favor, selecione...
Nenhuma
Pouca
Média
Alta
Quantidade de dias que irá treinar
dias/semana
Quais modalidades irá treinar?
Onde irá treinar?
Informações alimentares
O que você consome no café da manhã (Quais alimentos, quantidade e horário)
O que você consome no almoço (Quais alimentos, quantidade e horário)
O que você consome no lanche do tarde (Quais alimentos, quantidade e horário)
O que você consome no jantar (Quais alimentos, quantidade e horário)